外表看起来不胖的人，体内可能藏着比体重更值得注意的脂肪。（图片来源：ArvStd/stock.adobe.com）
很多人控制体重，第一个盯的是体重计与BMI，但真正更值得拿起来的，可能是一条皮尺。近期一项纳入96篇研究的系统性综述受到关注，研究焦点从单纯“胖不胖”，转向腰围、腹部肥胖与大脑健康。综述所引用的一项逾506万人的统合分析显示，腰围增加与认知障碍、失智及阿兹海默症风险上升相关。这也让一个问题更值得追问：体重正常，就真的代表健康吗？外表看起来不胖的人，体内可能藏着比体重更值得注意的脂肪。
胖不胖不能只看BMI，真正要注意的是脂肪长在哪里
近年的研究发现，以BMI当评估标准，大约有30％的胖子在代谢上是健康的，也就是说他们是代谢上健康的胖子（metabolically healthy obese，MHO）。相反地，BMI为20至25者约12％至14％有代谢症候群。这些人外表看起来瘦，但是内在是肥胖的，他们被称为TOFI，是英文Thin-Outside-Fat-Inside的缩写。显然，以BMI来定义的话，肥胖不见得是病。
被誉为“医界福尔摩斯”的曾嵚元教授，在《精准医学：早期预防癌症，破解基因迷思对症下药》中提到，MHO和TOFI这两者的区分就是内脏脂肪（visceral fat）。内脏脂肪的准确测量需要靠电脑断层扫描或者磁振造影才能获得正确结果。由于腹部脂肪（abdominal adiposity）可以反映内脏脂肪总量，因此可用“腰臀比”或“腰围”来粗略估计内脏脂肪。
就腰臀比而言，男性大于1.0，女性大于0.9就算是肥胖。腰围应在髂骨嵴（iliac crest）上的水平位置度量才正确。就华人之腰围而言，男性大于90公分，女性超过80公分就算是肥胖。欧洲男性大于94公分才算是肥胖，女性则还是一样，超过80公分就是肥胖。
BMI正常也未必安全，腰围可能更能反映健康
这种更精准的肥胖分类，应该会比BMI更能够反映健康情况。2018年丹麦的研究人员的确对此议题做了一个比较。他们分析了10,976人的数据。研究者以最大摄氧量（VO2max）反映体适能；以腰围反映腹部内脏脂肪；以C反应蛋白反映低度发炎。结果发现腰围与发炎有正相关；体适能和腰围成反比，而与BMI没有关系。
由于BMI的测量是根据全身体重，而不管体重是来自什么部位的肥油，因此BMI无法分辨谁是有腹部脂肪，而谁是有周边脂肪；此外，BMI也无法区别“过重”者和“肌肉发达”者。显然BMI并不是反映健康的良好指标。
腹内的脂肪细胞比身上其他部位的脂肪细胞更易分解。腹内脂肪分解代谢后，游离脂肪酸会被运送到肝门循环，而产生不良的作用，尤其对肝脏的伤害更是明显。此外，腹部的脂肪细胞会分泌发炎前驱物质，这会使身体的细胞减少对胰岛素的敏感性。
所以，内脏脂肪，而非全身的脂肪，可引起全身性慢性发炎，以及增加代谢性疾病的风险。如此就不难理解，为什么80％的第二型糖尿病病人为内脏型肥胖。
血糖长期居高不下，影响的可能不只是代谢
如果血糖值居高不下，而且长时间如此的话，一定是有某种潜在的病因存在。这种病理性高血糖最常是因为胰岛素抗性所致。在这种情况下，葡萄糖进入肌肉细胞的量就会减少，而肝脏则会增加葡萄糖的制造。这两者一起就会让血糖持续地升高。
如果胰岛细胞功能正常的话，就会增加胰岛素的分泌来抵消胰岛素抗性的结果，于是就出现高胰岛素血症。
很多读者不知道的是，糖尿病也和失智有关，有些专家甚至把阿兹海默症称为第三型糖尿病。
美国科学家于2013年在《新英格兰医学期刊》发表了一篇研究报告，他们追踪2,067位无失智问题的人长达6.8年后发现，高血糖的人比正常血糖，也就是100 mg/dL的人，有较高的风险罹患失智。而且血糖值愈高，从105 mg/dL到115 mg/dL，失智的风险就愈高。
高血糖为什么可能与失智有关？
科学家们提出好几种解释，不过基本上都与脑细胞的血糖供应不良有关。
原因之一就是糖化作用。简单地说，所有被糖化的物质都统称为糖化终产物（advanced glycation end products，AGE）。AGE不是好东西，它会对身体产生许多的伤害，例如引起发炎反应、阻断血管内皮细胞产生一氧化氮而使血管无法扩张，以及增加胰岛素抗性。这些作用都会使得脑细胞的血糖供应不良。
2005年德国和澳洲的研究者在阿兹海默病患者的大脑组织中，的确发现AGE出现在病变的地方。同年，美国纽约哥伦比亚大学的研究者也发现，AGE能够引起脑部的氧化压力、发炎及血管病变。
原因之二就是基因型所造成的代谢不同。有特殊基因型的人会影响脑细胞对葡萄糖的利用。这种基因型的人会因为血糖的利用不足，而使得脑细胞相对地缺乏能量供给，因而受到伤害。基因型是由遗传所决定的，因此阿兹海默病会有遗传的倾向。
原因之三就是胰岛素无法自由进出脑部所造成的。胰岛素是由胰脏所分泌的，它必须通过血脑屏障才能进入脑部。这个过程是由血脑屏障中特定的输送子（transporter）所控制的。一般而言，当胰岛素升高时，通过输送子进入脑部的胰岛素当然也跟着升高。然而，当胰岛素长期升高时，血脑屏障的输送子却反而会减少，这是一种“恒稳状态”的现象。在这种情况下，进入脑部的胰岛素当然会跟着减少。
从体重、BMI到腰围与内脏脂肪，再到血糖与胰岛素，真正需要注意的，可能从来不只是体重计上的那一个数字。
（本文节录：《精准医学：早期预防癌症，破解基因迷思对症下药》一书）
