直腸示意圖。（圖片來源：pixdesign123/stock.adobe.com）
一顆約7公分的直腸腫瘤，沒有先接受手術、化療或放射治療，經過雙免疫治療後竟然消失，乍看之下，很容易讓人以為癌症治療又出現了新的「神藥」。但真正值得注意的，恐怕不是免疫治療究竟有多厲害，而是為什麼同樣罹患癌症，有些人效果驚人，有些人卻幾乎沒有反應？答案其實藏在治療前的一項關鍵判斷，病人的腫瘤到底具不具備適合免疫治療的生物標記。
日前一名54歲男子因臀部疼痛數月，之後出現血便，確診第3期中低位直腸癌，腫瘤約7公分。醫療團隊經病理及基因檢測後，確認患者屬於MSI-H高免疫反應族群，因此採取PD-1及CTLA-4相關雙免疫治療，治療後原發腫瘤與淋巴結病灶消失，追蹤兩年未見復發。但醫師同時提醒，這種治療並不是每一名直腸癌患者都適用。
做了基因檢測，就一定能找到有效的藥嗎？
新光醫院腫瘤治療科主任季匡華在《自己的癌症自己救》（時報出版）中提到，次世代基因檢測技術NGS發展快速，能快速進行全基因解碼，再透過大數據分析，了解可能可以使用的藥物。由於檢測的是個人的基因，也可以說是個人化精準醫學的一部分。
但做了基因檢測，不代表一定能找到可以使用的標靶藥物。事實上，醫院透過傳統病理切片，以組織染色法已能粗略並快速找出部分合適的藥物，例如乳癌常見的HER2指標、肺癌的ALK、胃腸道基質瘤GIST的C-KIT，以及免疫治療常用的PD-L1。
若想進一步了解特定基因更細膩的突變點，才須借助基因檢測，進一步了解EGFR、ALK、BRAF、C-KIT等常見位點。單一基因特定藥物由有效變成無效，也常常是因為新的突變點發生。
驗出上百個突變，真正能用藥的可能只有兩成
基因變異遠比目前拿得到的藥多，因此，如果只是為了找已知的幾種標靶藥而做基因檢測，常常不見得加分，反而是用來協助判斷治療策略更有意義。
次世代基因檢測可以一次篩出上百個基因突變點，但這些突變即使在生物學上有意義，目前臨床真正能用上藥的並不多，約在20％左右。
有些疾病甚至不是單純由DNA突變決定。即使沒有DNA突變，基因外部蛋白結構的甲基化、磷酸化或去乙醯化，也可能影響蛋白質生成與表現，進而造成重大功能改變，這些狀況未必都能靠基因檢測找出答案。
因此，是否需要在疾病早期就把基因檢測作為用藥指引，目前許多研究仍在進行，尚未有定論。
為什麼MSI-H和dMMR特別重要？
雖然單獨用基因檢測找標靶藥的好處有限，但若能找出與免疫機制有關的生物標記，就非常重要。
例如高腫瘤突變負載TMB，以及MSI或dMMR相關異常，對評估免疫治療效果就具有重要意義。因為免疫治療對這類「靶」的效果較具有一致性，也較有機會預測不同癌症對免疫治療的反應。
這也是為什麼同樣罹患癌症，有些患者接受免疫治療後效果非常突出，有些人卻未必適合。
PD-1抗體不是直接殺癌細胞，而是把累壞的T細胞叫醒
免疫檢查點是促進或抑制T細胞活化的輔助分子，也是調節免疫系統自身耐受的重要機制，避免免疫系統不分敵我地攻擊。
PD-1出現在T細胞上，其實代表T細胞曾經被有效率地活化。但如果PD-1過多，也可能代表T細胞已經活化到「疲憊」狀態。使用PD-1抗體，等於讓這些已經疲憊的T細胞再度恢復攻擊力。
臨床上一使用PD-1就有效，也代表病患體內過去其實已經發展出能辨識腫瘤的特異性T細胞，只是長期受到抗原刺激，讓它「累了」，或受到腫瘤微環境的免疫抑制影響，暫時失去作用。
免疫治療效果驚人，仍有六至七成患者沒有反應
免疫治療雖然能讓許多癌症患者延長生命，甚至已經從轉移癌治療進一步用於預防復發，但並不是每一個人都有效。
仍約有60％至70％患者對治療沒有反應，病程持續進展，稱為初級抗性；原本對PD-1抑制劑有反應的人，也可能後來轉變成沒有反應，稱為後天抗性。
更需要留意的是，約有10％病人不僅治療無效，腫瘤反而長得更快；另約有4％病人，可能一開始看似沒有療效，繼續用藥後才逐漸顯現效果。
愈新愈貴的治療，就一定愈好嗎？
季匡華提醒，任何治療方式都只有適不適合，沒有固定哪一種是最好的療法，更沒有愈貴、愈新或治療種類愈多，就一定比較好。
精準醫療真正要解決的，從來不是「什麼治療最厲害」，而是找出什麼治療最適合眼前這一名病人。否則，在個人療效仍不確定的情況下投入大量自費治療，可能就像是在用自己的身體和金錢下注。
（本文節錄：《自己的癌症自己救：改變腫瘤微環境，以自癒力克服癌症》一書）
