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從2026年開始，中國將正式推進醫療社會保險的省級統籌。這一安排，是「十四五」之後醫保制度升級的延續，也是「十五五」規劃中的一項明確任務。官方的說法是，「十四五」期間醫保市級統籌已經基本完成，那麼在「十五五」階段，自然要再往上抬一個層級，進入省級統籌。
這意味著，從2026年起，中國家庭將要直面一次非常實質性的制度變化。最近「斬殺線」這個詞被頻繁討論，而醫療開支，恰恰是導致家庭財務狀況不可逆下滑的最主要原因之一，也是中國家庭面臨的核心風險來源之一。
很多人一聽到「統籌」這個詞，都會覺得有點奇怪，甚至會產生一種荒誕感：社會保險為什麼還要強調「統籌」？這不就是同義反覆嗎？因為社會保險的基本邏輯本身就是統籌。社會保險的核心機制，就是把全社會的資源彙集起來，用來幫助當下最需要幫助的人，這本身就是「統籌」的定義。這也是社會保險制度最基本的底色。
在大多數國家的三級政府結構中，公共醫療天然就是省級或者州級政府的主要責任。原因並不複雜：省或州這個層級，體量足夠大、人口足夠多、經濟基礎相對穩固，能夠建立起一個真正可持續的資金池，用來覆蓋整個區域內的醫療需求。在這個層級上運作公共醫療，不容易玩脫，也不需要頻繁經歷「升級」或「降級」的過程。
按照事權劃分的邏輯，公共醫療從一開始就最適合放在省或州這一級。但中國卻走了一條非常獨特的路徑：縣級統籌、市級統籌，再逐步向省級統籌「升級」。這種設計並不是技術失誤，而是有其特殊的制度考量，後面必須單獨拆開來看。
在討論制度設計之前，可以先用一把非常直觀的「尺子」來量一量各國的現實情況：醫療開支佔GDP的比例，以及個人和家庭的自付比例。這兩項指標，基本可以反映一個國家的醫療負擔水平，也能大致看出普通人生活所處的位置。
以近十年的數據來看，歐盟國家的醫療總支出佔GDP的比例大約在9%到10%之間。新冠疫情之後，這一比例明顯上升，法國、德國、奧地利、挪威、荷蘭等主要國家，近年來普遍超過11%，英國也在10%以上。這一變化與社會老齡化高度相關，老年人口增加，醫療資源的使用頻率自然隨之上升。
但關鍵不在於總支出有多高，而在於這筆巨額開支中，個人和家庭需要自掏腰包的比例是多少。歐盟的平均水平大約在15%左右，英國略高，約為18%。也就是說，一筆100塊錢的醫療費用，個人通常只需要承擔十幾塊，其餘部分由政府財政或覆蓋全民的強制性醫療保險來支付。
這裡有一個經常被忽略的細節：西方國家統計口徑中的「醫療開支」，包含了大量中國人觀念裡並不算「看病」的項目，比如常規牙科服務（洗牙、補牙、拔牙、戴牙箍），以及眼科的驗光、配鏡等。這些項目在歐盟醫療總支出中佔到5%到10%，而且通常不由公共醫保支付，而是由個人自費，或者通過僱主提供的商業保險來承擔。如果把這些項目剔除，只計算中國人通常理解的「生病看病」這一部分，那麼歐盟居民在核心醫療上的個人負擔比例，其實還要低於15%。
再看美國。2024年，美國醫療支出佔GDP的比例約為18%，顯著高於歐洲。造成這一差異的原因並不是美國人更愛看病，而是醫療服務和藥品價格極高、醫生收入顯著高於歐洲同行、醫療管理體系複雜且行政成本巨大，同時政府對醫療行業的限價干預相對較少。
但一個經常被忽略的事實是，在如此高昂的醫療總支出之下，美國家庭的自付比例反而更低，大約在10%到11%之間，低於歐洲的平均水平。再疊加美國整體收入水平更高、稅負相對更輕，對於絕大多數被醫療保險覆蓋的人群而言，醫療的可負擔性並不明顯差於歐洲。真正處境極端困難的，是那8%以下完全沒有醫療保險覆蓋的人群。
如果把視角只聚焦在這8%的人口身上，當然可以得出「美國醫療是嚴重社會問題」的結論；但從公共醫療的覆蓋廣度和公平性來看，歐洲確實優於美國，而差距並沒有被輿論描述得那麼誇張。加拿大在這方面，也明顯更接近歐洲模式。這把尺子拿穩了，才能看清所謂「美國斬殺線」敘事中大量被誇大甚至扭曲的部分。美國人的醫療可負擔性與歐洲並不存在斷崖式差距。
再回過頭來看中國。根據國家衛健委發布的《衛生健康事業統計發展公報》，2024年中國醫療衛生總費用佔GDP的比例約為6.7%，遠低於歐洲的10%以上，也遠低於美國的18%。但問題的核心在於，中國家庭在這部分支出中的自付比例高達27.5%，接近歐洲的兩倍，是美國的兩倍以上。中國人普遍體檢少、保健投入少、早期治療少，能拖就拖，能扛就扛，一旦真正走進醫院，自掏腰包的比例卻異常之高。這才是中國最真實、也最日常的「斬殺線」。
（待續）
