中國人為何對醫改失望?
最近,摩根銀行、世界衛生組織、美國國際戰略研究中心和權威《柳葉刀》雜誌相繼發布關於中國醫改進展的評估,都對中國醫改三年來的進展和階段性成果給予了很高評價。
但是,看病貴、看病難問題的解決離公眾的期待顯然還有距離。自2003年以來,中國政府不斷增加對醫療衛生的投入,個人衛生支出佔衛生總費用的比重逐漸下降,但是近幾年衛生總費用的上漲很快,因此個人醫療衛生支出水平繼續較快增長,2009、2010年個人衛生支出對衛生總費用增長率的貢獻率基本維持在2008年的水平。醫患矛盾甚至有凸顯的趨勢,去年和今年已經發生了數起影響很大的醫生受害案。所以中國醫改看似牆裡開花,牆外更香。筆者上一篇文章分析了為什麼「牆外更香」,本文將討論為什麼牆內沒有牆外香?
首先,客觀地講,不同人群在醫改中的獲益程度不同,評價也自然有所不同。一方面,這是由醫改向農村和基層傾斜的改革策略所決定的。「保基本」、「強基層」優先體現的是公平,新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險和基層醫療服務體系的建設,讓農村人口、城市低收入人口從醫療保障和服務條件較差的狀況下,快速獲得了一定程度的醫療保障和服務,相對於城鎮職工和事業單位人群,他們的受益更為明顯。醫改成為很多地方城鄉統籌改革實踐的重要內容。另一方面,醫改畢竟不只是做增量,必然會動一些「存量」,重新配置資源,醫療衛生體系中利益相關群體必然有的得,有的失,有一些反對意見也是預料之中,尤其是在原有體制中獲益最多的群體,最容易感受到利益受損,從而反對意見更大。
其次,這是由醫改的階段性決定的。全民覆蓋的醫療衛生制度需分階段建立。北京大學李玲教授的研究團隊的醫改方案提出,中國醫改應分三個階段。第一階段是實現基本籌資保障的全民覆蓋,恢復基本醫療衛生服務網路;第二階段是提高醫療保險的覆蓋內容和報銷比例,提高醫療服務體系的質量;第三階段整合醫療衛生籌資和服務,有效控制醫療衛生費用,提高醫療衛生體系的宏觀效率。過去三年醫改,基本上對應了第一階段。
從擴大醫療籌資保障覆蓋的速度看,中國醫改在較短時間內,使基本醫療保障的覆蓋率達到95%以上,是一個很了不起的成績。雖然即使是很多改革的執行者都會第一個站出來說,我們的醫保覆蓋水平還很低,報銷範圍和報銷比例都有待提高,但這一成績還是受到了國際上的高度關注和評價。墨西哥的全民醫療保險覆蓋水平也還不高,但實現全民覆蓋用了八年。誰也不能指望三年五項工作就能夠解決所有問題,醫改有待進一步推進。醫改「十二五」規劃標誌著醫改進入了第二階段,期待接下來的四年,中國醫改能夠同樣如期完整預訂目標。
第三,必須承認,改革中還有很多關鍵問題沒有觸及和解決,還有待進一步配套,正如《柳葉刀》雜誌的文章中對中國醫改提出的一些建議。醫療衛生系統至少包括醫療衛生籌資體系、醫療衛生服務體系、醫療衛生監督管理體系,以及藥品生產流通、醫療衛生人才培養等五個主要的子體系,其中,籌資體系、服務提供體系和監督管理體系是最為核心的組成部分,必須協同推進,才能最終實現改革目標。
籌資體系、服務提供體繫好比是一條船上的兩個漿、一輛車的兩個輪子,監督管理體系就是船的舵、車的方向盤。一個漿划水、一個輪子轉動,就會原地打轉。船舵、方向盤出了問題,就會南轅北轍。目前籌資體系的改革步伐更快,而服務提供體系的改革相對滯後。醫改的核心改革之一是扭轉醫生和醫院儘可能多開藥、多提供醫療服務的逐利激勵,也就是常說的「以藥養醫」和「以器械養醫」機制。通過財政投入機制、基本藥物制度、醫院補償機制、醫生人事制度等一系列配套改革「建機制」,破除「以藥養醫」的綜合改革,主要是在基層醫療衛生服務體系實施,公立醫院的改革尚在試點探索。在監督管理方面,「九龍治水」的格局還沒有根本改變,部門利益衝突仍然是一個突出問題,直接影響了五大體系的協同發展。
總之,老百姓對醫改成效的感受與預期有差異,既有客觀原因造成,也有系一些主觀上的推動不力導致。對改革的覆蓋面,希望更廣一些;對改革推進速度,希望更快一點,對改革的協同推進,希望更密切一點,畢竟對老百姓來說,「牆內香」更重要,才是真香。對於受益覆蓋人群的逐步推開,可以更耐心點,對於改革的階段推進,可以更耐心點,但對於改革的配套協調,希望不要讓老百姓等太久,因為這個等太久了,前面的都會白等。
来源:金融時報
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